Αιμοκάθαρση

Η αιμοκάθαρση είναι ο πιο συνήθης τρόπος αντιμετώπισης της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Κατά της διάρκεια της αιμοκάθαρσης, ένα μηχάνημα φιλτράρει τα άχρηστα προϊόντα, τα άλατα και τα πλεονάζοντα υγρά του αίματος, καθώς τα νεφρά αδυνατούν να επιτελέσουν τη λειτουργία τους και να ανταπεξέλθουν στις ανάγκες του οργανισμού.

Η διαδικασία αυτή θα σας βοηθήσει να συνεχίσετε ενεργά τη ζωή και τις δραστηριότητές σας παρά τη νεφρική δυσλειτουργία. Κατά την αιμοκάθαρση οι φλέβες σας συνδέονται με ειδικά σωληνάκια με το μηχάνημα φίλτρο. Το αίμα σας περνάει από συσκευή αιμοκάθαρσης όπου φιλτράρεται και στη συνέχεια επιστρέφει πίσω στις φλέβες σας.

Αιμοκάθαρση

Η αιμοκάθαρση μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής σας και να αυξήσει το προσδόκιμο, όμως δεν θεραπεύει ούτε αναστρέφει τη νεφρική ανεπάρκεια.

Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι αιμοκάθαρσης και η επιλογή τους γίνεται με βάση την ποιότητα των φλεβών σας, συνυπάρχουσες παθήσεις και βέβαια την προτίμησή σας ώστε να διευκολύνεται η καθημερινότητά σας:

  • Μονάδα αιμοκάθαρσης: Η θεραπεία γίνεται σε ειδικά κέντρα ολιγόωρης νοσηλείας υπό την επίβλεψη εκειδικευμένου νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού και μπορείτε, αν επιθυμείτε να συναναστρέφεστε με τους υπόλοιπους αιμοκαθαιρόμενους. Είναι η πλεον διαδεδομένη μορφή αιμοκάθαρσης.
  • Αιμοκάθαρση κατ’ οίκον: Υποβάλεστε σε αιμοκάθαρση στον ιδιωτικό σας χώρο, με τη βοήθεια κάποιου νοσηλευτή ή ακόμα και του ειδικά εκπαιδευμένου συντρόφου σας. Η εναλλακτική αυτή είναι αρκετά διαδεδομένη στο εξωτερικό.
  • Νυχτερινή αιμοκάθαρση σε μονάδα ή στο σπίτι: Μετατρέψτε την ώρα του ύπνου σε χρόνο αιμοκάθαρσης. Η διαδικασία αυτή πραγματοποιείται 3-7 φορές την εβδομάδα και η συνεδρία διαρκεί όλη τη νύχτα (περίπου 6-8 ώρες).

Για να μπορέσετε να ξεκινήσετε αιμοκάθαρση, ένας Αγγειοχειρουργός θα πρέπει με μια σχετικά μικρής βαρύτητας χειρουργική επέμβαση να δημιουργήσει μια εύκολη αγγειακή «δίοδο» (προσπέλαση) απ’οπου το αίμα σας θα μπορεί να εξερχεται για να φιλτραριστεί και κατόπιν να επενέρχεται στην κυκλοφορία σας. Η επέμβαση ονομάζεται αγγειακή προσπέλαση αιμοκάθαρσης.

Ο Αγγειοχειρουργός θα εξετάσει προσεκτικά τα χέρια, τα αντιβράχια και τα μπράτσα σας, ενδεχομένως και τα πόδια σας,  προκειμένου να εντοπίσει μια καλή φλέβα που θα χρησιμοποιήσει για τη δημιουργία μιας φίστουλας ή την τοποθέτηση  συνθετικού μοσχεύματος. Στη συνέχεια, θα προβεί, ή θα συστήσει, υπερηχογραφικό έλεγχο για την λεπτομερή «χαρτογράφηση των φλεβών» και την εκτίμηση του μεγέθους και της βατότητάς τους.

Το πιο κοινό σημείο για την αρχική προσπέλαση είναι ο καρπός ή το αντιβράχιο του αντίθετου χεριού απ’αυτό που γράφετε ή χρησιμοποιείτε όταν εργάζεστε. Εάν οι περιοχές αυτές δεν είναι κατάλληλες ή αν έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί, τότε ο Αγγειοχειρουργός σας ενδέχεται να επιλέξει τον καρπό ή το αντιβράχιο του κύριου χεριού σας, πριν την κατ’ ανάγκη χρήση συνθετικού μοσχεύματος.

Αρτηριοφλεβική επικοινωνία - Φίστουλα:

Η καλύτερη αγγειακή προσπέλαση για αιμοκάθαρση είναι αυτή που θα διαρκέσει τα περισσότερα χρόνια, θα χρειαστεί λίγες επανεπεμβάσεις για την συντήρησή της και θα έχει μικρό ρίσκο λοίμωξης. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την δικιά σας φλέβα (εφόσον είναι καλής ποιότητας) και η αγγειακή αυτή προσπέλαση λέγεται φίστουλα. Η λέξη φίστουλα είναι αγγλική λέξη (fistula) και σημαίνει επικοινωνία δυο αυλών, στην προκειμένη περίπτωση της αρτηρίας και της φλέβας (αρτηριοφλεβική επικοινωνία). Ο Αγγειοχειρουργός χωρίς να χρειαστεί να χρησιμοποιήσει «ξένα προσθετικά υλικά» συνδέει (αναστομώνει) την κεντρική αρτηρία του χεριού (άνω άκρου) με μια επιφανειακή φλέβα συνήθως στον καρπό, στο αντιβράχιο ή στο μπράτσο.

φίστουλα

Η αρτηρία είναι ένα παχύ αιμοφόρο αγγείο που το αίμα κυκλοφορεί με υψηλή πίεση (αυτή που μετράμε με το πιεσόμετρο) και κατευθύνεται από την καρδιά προς το χέρι. Οι φλέβες είναι χαμηλής πίεσης λεπτά αγγεία που επαναφέρουν το αίμα στη καρδιά. Συνδέοντας την αρτηρία με τη φλέβα, η υψηλής πίεσης αρτηριακή εκτρέπεται προς τη φλέβα η οποία σταδιακά διογκώνεται προκειμένου να ανταποκριθεί στις υψηλές αρτηριακές ροές. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται ωρίμανση της φλέβας και διαρκεί 6 εβδομάδες έως 4 μήνες μετά την επέμβαση. Η ώριμη διατεταμένη φλέβα ονομάζεται φίστουλα, είναι συνήθως ορατή με γυμνό μάτι και αν ακουμπήσετε το χέρι σας στο υπερκείμενο δέρμα θα νιώσετε την στροβιλώδη ροή του αίματος, ενδεικτικό της καλής λειτουργίας της. Θα διδαχθείτε ορισμένες ασκήσεις όπως είναι η επαναλαμβανόμενη συμπίεση μιας ελαστικής μπάλας, ώστε να βοηθήσετε την φίστουλα να ωριμάσει γρηγορότερα. Η ώριμη φίστουλα μπορεί να παρακεντηθεί χωρίς δυσκολία: μια βελόνα παίρνει το αίμα από την φίστουλα και μια βελόνα το επιστρέφει. Μετά από μερικές συνεδρίες η εισαγωγή της βελόνας δεν προκαλεί παρά αμυδρή ενόχληση.

Τα πλεονεκτήματα της φίστουλας συγκριτικά με άλλους τύπους προσπέλασης είναι:

  • χαμηλότερος κίνδυνος λοιμώξεων
  • χαμηλότερος κίνδυνος θρόμβωσης και κατά συνέπεια επανεπεμβάσεων
  • καλύτερη απόδοση επιτρέποντας υψηλότερες ροές αίματος
  • μεγαλύτερη διάρκεια (ακόμη και για δεκαετίες)

Μερικά από τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν:

  • εμφάνιση διογκωμένων φλεβών στην περιοχή της φίστουλας που μπορεί να συνεχίσουν να γίνονται όλο και πιο μεγάλες (ανευρυσματικές)
  • πολύμηνη μερικές φορές αναμονή μέχρι την ωρίμανση
  • πιθανότητα μη ωρίμανσης

Η δημιουργία μιας φίστουλας είναι μια μικρής ή μετρίας βαρύτητας χειρουργική επέμβαση που μπορεί να πραγματοποιηθεί εντός μιας ολιγόωρης νοσηλείας. Σπάνια χρειάζεται γενική αναισθησία και συνήθως γίνεται με χορήγηση τοπικής αναισθησίας ή μέθης. Η χειρουργική τομή είναι συνήθως 3-6 εκατοστά. Ο Αγγειοχειρουργός παρασκευάζει προσεκτικά την φλέβα που έχει προεπιλέξει με βάση τον προεγχειρητικό έλεγχο, και την αρτηρία. Για λίγα λεπτά θα διακόψει την κυκλοφορία και αφού ανοίξει τον αυλό των αγγείων θα τα συνδέσει με ειδικά ράμματα (αναστόμωση) έτσι ώστε μέρος της αρτηριακής ροής να εκτραπεί προς την φλέβα. Η επέμβαση διαρκεί 1-2 ώρες και συνήθως ο ασθενής είναι σε θέση να επιστρέψει στο σπίτι του αργότερα την ίδια ημέρα.

Όπως όλες οι επεμβάσεις έτσι και η δημιουργία αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας μπορεί να προκαλέσει (σπάνια) κάποιες επιπλοκές όπως: λοίμωξη, αιμορραγία, οίδημα βραχιονίου ή/και  μετεγχειρητικά μυρμήγκιασμα στα δάχτυλα. Μια άλλη σπάνια, αλλά σοβαρή επιπλοκή που μπορεί να προκύψει είναι όταν η αρτηριακή ροή που εκτρέπεται (υποκλοπή) μέσω της φίστουλας, είναι τόσο μεγάλη που τελικά δεν φτάνει αρκετό αίμα στο χέρι, με αποτέλεσμα τον πόνο και τη σταδιακή απώλεια των αισθήσεων και της κινητικής λειτουργίας. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται σύνδρομο υποκλοπής και συνήθως απαιτεί είτε τη διακοπή της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (απολίνωση της φίστουλας), είτε κάποια επανεπέμβαση, τύπου bypass (DRIL), προκειμένου να αποκατασταθεί η ροή αίματος στο χέρι. Η εμφάνιση συνδρόμου υποκλοπής είναι απρόβλεπτη αλλά συμβαίνει συχνά σε ασθενείς με μικρές αθηροσκληρωτικές αρτηρίες και ιδιαίτερα σε διαβητικούς. Όλες αυτές τις πιθανές επιπλοκές, αν και σπάνιες, θα πρέπει να τις συζητησετε με τον Αγγειοχειρουργό σας.

Δυστυχώς εξαιτίας διάφορων καταστάσεων,η δημιουργία φίστουλας δεν είναι εφικτή σε όλους. Η πιο συνήθης αιτία είναι η απουσία κατάλληλης φλέβας (π.χ. μικρή, θρομβωμένη ή σκληρωτική φλέβα).  Με την πάροδο του χρόνου τα πολλαπλά τρυπήματα για εξετάσεις αίματος ή οι ενδοφλέβιοι οροί βλάπτουν τις φλέβες δημιουργώντας ουλώδη ιστό ή θρομβωση. Προσπάθεια δημιουργίας μιας φίστουλας με μια «κακή» φλέβα, είτε θα καθυστερήσει την ωρίμανση της επ’αόριστο ή θα οδηγήσει σε θρόμβωσή της. Όταν ο Αγγειοχειρουργός σας είναι πεπεισμένος ότι η οι φλέβες σας δεν είναι κατάλληλες για τη δημιουργία φίστουλας θα σας συστήσει εναλλακτικές επιλογές όπως είναι η τοποθέτηση αρτηριοφλεβικού (πλαστικού) μοσχεύματος ή καθετήρα αιμοκάθαρσης.

Αρτηριοφλεβικό μόσχευμα:

Εάν οι φλέβες σας είναι πολύ μικρές ή θρομβωμένες ή έχουν «ουλές» λόγω πολλαπλών παρακεντήσεων, τότε δεν είναι κατάλληλες για τη δημιουργία φίστουλας. Σε αυτή την περίπτωση ο Αγγειοχειρουργός θα χρησιμοποιήσει έναν μαλακό, πλαστικό σωλήνα (μόσχευμα) που θα τον συνδέσει με την φλέβα και την αρτηρία κάτω από το δέρμα σας. Είναι παρόμοιο με την φίστουλα υπο την έννοια ότι μια αρτηρία συνδέεται με μια φλέβα, η διαφορά είναι ότι μεταξύ τους παρεμβάλεται το συνθετικό μόσχευμα. Το μόσχευμα έχει διάμετρο περίπου 6χιλ. και είναι κατασκευασμένο από ένα είδος υλικού Teflon ή Gore-Tex (PTFE). Ως μοσχεύματα, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ειδικά επεξεργασμένα αγγεία ζώου ή ανθρώπου (πτωματικά), δεν είναι όμως πολύ διαδεδομένα. Τα μοσχεύματα συνήθως τοποθετούνται στο αντιβράχιο ή στο μπράτσο και σπανιότερα στον μηρό. Τοποθετούνται σε σχήμα βρόχου (U) με την μια πλευρά να αποτελεί το αρτηριακό σκέλος (τοποθέτηση βελόνας απομάκρυνσης αίματος) και την άλλη το φλεβικό (βελόνα επαναφοράς αίματος). Ένα μόσχευμα δεν χρειάζεται να «ωριμάσει» όπως η φίστουλα και συνήθως μπορεί να χρησιμοποιηθεί εντός 2-4 εβδομάδων. Σύγχρονα μοσχεύματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν εντός 48-72 ωρών (μοσχεύματα αμέσου παρακέντησης).

αρτηριοφλεβικό μόσχευμα

Σε γενικές γραμμές, τα μοσχεύματα δεν είναι τόσο ιδανικά όσο μια καλή φίστουλα, γιαυτό αποτελούν πάντα δεύτερη λύση, όταν οι φλέβες δεν είναι κατάλληλες. Πολλές φορές ασθενείς μετά από πολλαπλές αποτυχημένες πορσπάθειες δημιουργίας φίστουλας, λαμβάνουν ένα συνθετικό μόσχευμα που είναι σύντομα προσπελάσιμο και μπορεί να διαρκέσει για αρκετά χρόνια χωρίς προβλήματα. Τα μοσχεύματα έχουν μέση διάρκεια ζωής 2-3 χρόνια, αλλά μπορούν να διαρκέσουν και πολύ περισσότερο, ή και πολύ λιγότερο. Καποιες φορές η διατήρηση ενός μοσχεύματος στο αντιβράχιο μπορεί να συμβάλλει στην ωρίμανση των φλεβών του βραχιονα, οπότε φλέβες που ήταν «ακατάλληλες» στο παρελθόν για φίστουλα, μπορεί να είναι κατάλληλες όταν μετά από καιρό το συνθετικό μόσχευμα θρομβωθεί και χρειάζεστε μια νέα αγγειακή προσπέλαση. Τα κύρια μειονεκτήματα των συνθετικών μοσχευμάτων είναι ο υψηλός κίνδυνος μόλυνσης και οι συχνές στενώσεις ή θρομβώσεις που απαιτούν επανεπεμβασεις για την βελτίωση ή επαναφορά της ροής του αίματος δι’αυτών.

Η χειρουργική τοποθέτηση του μοσχεύματος είναι μια μικρής ή μετρίας βαρύτητας επέμβαση που μπορεί να πραγματοποιηθεί εντός μιας ολιγόωρης νοσηλείας. Σπάνια χρειάζεται γενική αναισθησία και συνήθως γίνεται με χορήγηση τοπικής αναισθησίας ή μέθης.Ο Αγγειοχειρουργός θα κάνει δυο μικρές τομές και κάτω από το δέρμα θα δημιουργήσει ένα τούνελ που θα τοποθετήσει το μόσχευμα σε σχήμα βρόχου (U). Θα παρασκευάσει προσεκτικά την φλέβα και την αρτηρία και για λίγα λεπτά θα διακόψει την κυκλοφορία. Αφού ανοίξει τον αυλό της αρτηρίας και τις φλέβας θα συνδέσει με ειδικά ράμματα (αναστόμωση) το μόσχευμα έτσι ώστε η αρτηρία δια του μοσχεύματος θα στέλνει αίμα στη φλέβα. Η επέμβαση διαρκεί περίπου 2 ώρες και συνήθως ο ασθενής είναι σε θέση να επιστρέψει στο σπίτι του αργότερα την ίδια ημέρα. Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, αν ακουμπήσετε το χέρι σας στο υπερκείμενο δέρμα θα νιώσετε την στροβιλώδη ροή του αίματος, ενδεικτικό της καλής λειτουργίας του μοσχεύματος.

Όπως όλες οι επεμβάσεις έτσι και η τοποθέτηση ενός αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος  μπορεί να σχετίζεται με κάποιες επιπλοκές όπως: λοίμωξη, θρόμβωση, αιμορραγία, οίδημα βραχιονίου ή/και  μετεγχειρητικά μυρμήγκιασμα στα δάχτυλα. Τα μολυσμένα μοσχεύματα πρέπει να αφαιρούνται αμέσως και αφού αντιμετωπιστεί η μόλυνση να αναζητηθεί νέα αγγειακή προσπέλαση. Κάθε φορά που ένα μόσχευμα θρομβώνεται, θα πρέπει να διενεργείται μια μικρή χειρουργική επέμβαση προκειμένου να αφαιρεθεί ο θρόμβος και να αποκατασταθεί η ροή του αίματος ώστε να γίνει η αιμοκάθαρσηκάθαρση. Η αφαίρεση αυτή του θρόμβου (θρομβεκτομή μοσχεύματος) ενδέχεται να πραγματοποιηθεί αρκετές φορές μέχρι ο Αγγειοχειρουργός να βεβαιωθεί πως δεν έχει αποτέλεσμα και πως θα πρέπει να προβεί σε εύρεση εναλλακτικής λύσης για την αντιμετώπιση του προβλήματος.

Μια άλλη σπάνια, αλλά σοβαρή επιπλοκή που μπορεί να προκύψει είναι όταν η αρτηριακή ροή που εκτρέπεται (υποκλοπή) μέσω της μοσχεύματος, είναι τόσο μεγάλη που τελικά δεν φτάνει αρκετό αίμα στο χέρι, με αποτέλεσμα τον πόνο και τη σταδιακή απώλεια των αισθήσεων και της κινητικής λειτουργίας. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται σύνδρομο υποκλοπής και συνήθως απαιτεί είτε την διακοπή της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (απολίνωση του μοσχεύματος), είτε κάποια επανεπέμβαση, τύπου bypass (DRIL), προκειμένου να αποκατασταθεί η ροή αίματος στο χέρι. Η εμφάνιση συνδρόμου υποκλοπής είναι απρόβλεπτη αλλά συμβαίνει συχνά σε ασθενείς με μικρές αθηροσκληρωτικές αρτηρίες και ιδιαίτερα σε διαβητικούς. Όλες αυτές τις πιθανές επιπλοκές, αν και σπάνιες, θα πρέπει να τις συζητησετε με τον Αγγειοχειρουργό σας.

Καθετήρας αιμοκάθαρσης:

Οι καθετήρες αιμοκάθαρσης είναι δυο ενωμένα λεπτά πλαστικά σωληνάκια, που εισάγονται σε μια μεγάλη φλέβα στη περιοχή του λαιμού ή της βουβωνικής χώρας (σπάνια μπορεί να τοποθετηθούν στην δεξιά πάνω πλευρά της κοιλίας (διηπατικά) ή χαμηλά στη μέση (διοσφυϊκά) Το ένα σωληνάκι χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση του αίματος και το άλλο για την επιστροφή του στην κυκλοφορία αφού πρώρα έχει περάσει από τη συσκευή αιμοκάθαρσης.

Οι καθετήρες χωρίζονται σε μόνιμους και προσωρινούς. Οι προσωρινοί καθετήρες διαπερνούν το δέρμα και εισέρχονται απευθείας στο φλεβικό σύστημα. Οι μόνιμοι καθετήρες, επίσης διαπερνούν το δέρμα, αλλά παραμένου στη υποδόρια θέση για μερικά εκατοστά πριν εισέλθουν τελικά στο φλεβικό σύστημα. Μ’αυτόν τον τρόπο μειώνεται η πιθανότητα μόλυνσης και εισαγωγής μικροβίων στην κυκλοφορία.

Καθετήρας αιμοκάθαρσης

Η τοποθέτηση καθετήρων δεν αποτελεί την καλύτερη επιλογή για αιμοκάθαρση καθώς σχετίζεται με υψηλό ποσοστό επιπλοκών όπως είναι η μόλυνση και η προοδευτική απόφραξη των κεντρικών φλεβών μέσα από τις οποίες διέρχονται. Η εν λόγω απόφραξη (υπερπλασία) μπορεί να είναι τόσο καταστροφική ώστε να οδηγήσει σε μελλοντική αποτυχία τοποθέτησης φίστουλας ή μοσχεύματος. Η μακροχρόνια χρήση καθετήρων μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Για τους λόγους αυτούς, οι γιατροί καταβάλλουν κάθε δυνατή προσπάθεια αποφυγής παρατεταμένης χρήσης του καθετήρα. Το μοναδικό πλεονέκτημά τους είναι ότι μπορούν να παρέχουν άμεση πρόσβαση για κάθαρση και τοποθετούνται μέσα σε ελάχιστα λεπτά με μια απλή σχετικά μικροεπέμβαση. Συνήθως χρησιμεύουν ως γέφυρα μέχρι να αποκτήσει ο ασθενής μια λειτουργική φίστουλα ή ένα μόσχευμα. Ωστόσο μπορεί να αποτελούν τη μόνη επιλογή, σε ορισμένους ασθενείς που οι υπόλοιπες εναλλακτικές λύσεις έχουν αποτύχει.

Η τοποθέτηση προσωρινού καθετήρα μπορεί να πραγματοποιηθεί από οποιονδήποτε ειδικευμένο ιατρό με χρήση τοπικής αναισθησίας. Μετά την αποστείρωση του σημείου προσπέλασης, ο γιατρός υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, θα παρακεντήσει την κατάλληλη φλέβα στο λαιμό ή στη βουβωνική χώρα και θα εισάγει τον καθετήρα. Η τοποθέτηση μόνιμων καθετήρων γίνεται κατά προτίμηση από Αγγειοχειρουργό, σε χειρουργικό περιβάλλον και με ελάχιστη τοπική αναισθησία. Κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης ο χειρουργός θα παρακολουθεί με ακτινοσκόπηση (σαν ακτινογραφίες) την εισαγωγή του καθετήρα προκειμένου να επιβεβαιώσει τη σωστή του θέση, συνήθως κοντά στην καρδιά

vascular health

Αγγειοχειρουργός

Ο Ευθύμιος (Μάκης) Αυγερινός είναι Αγγειοχειρουργός, Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής στο Πανεπιστήμιο του Pittsburgh των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής. Γεννήθηκε στην Αθήνα το 1975.

Περισσότερα...

Επιστημονική Επιμέλεια

Ευθύμιος Δ. Αυγερινός, MD, PhD, FEBVS
Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
University of Pittsburgh Medical Center
Pennsylvania, USA

E-mail: info@vascularhealth.gr